Odmowa wypłaty odszkodowania – ODWOŁANIE – wzór

Kiedy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania?

Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela nie zawsze jest uzasadnione, a wtedy nie będzie dawało szans na pozytywne rozpatrzenie takiego pisma.

Warto wiedzieć zatem, że ubezpieczyciel ma prawo odmówić wypłaty odszkodowania lub obniżyć je ze względu na to, że poszkodowany przyczynił się do powstania lub rozmiaru szkody. Zgodnie z treścią art. 362 Kodeksu cywilnego:

Jeżeli poszkodowany przyczynił się do powstania lub zwiększenia szkody, obowiązek jej naprawienia ulega odpowiedniemu zmniejszeniu stosownie do okoliczności, a zwłaszcza do stopnia winy obu stron.

Poza tym, ubezpieczyciele wprowadzają do umów zapisy wyłączające ich odpowiedzialność w określonych sytuacjach. Można znaleźć je w tak zwanych Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia. Na przykładzie PZU należy wyszczególnić tutaj między innymi możliwość odrzucenia wniosku o odszkodowanie w przypadku szkody:

• spowodowanej umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa przez ubezpieczonego,
• spowodowanej w stanie nietrzeźwości lub odurzenia innymi substancjami, 
• powstałe pojazdem niezarejestrowanym lub bez dowodu rejestracyjnego,
• powstałe pojazdem bez ważnego badania technicznego, 
• powstałe w związku z użyciem pojazdu jako narzędzia przestępstwa,
• związane ze zużyciem eksploatacyjnym, 
• powstałe wskutek niewłaściwego załadowania lub przewożenia ładunku i bagażu,
• powstałe podczas jazd wyścigowych i przygotowań do tych jazd. 

To tylko kilka przykładów wyłączeń ochrony ubezpieczeniowej. Zanim więc ubezpieczony napisze odwołanie od odmowy wypłaty odszkodowania, powinien dokładnie zapoznać się z OWU i sprawdzić, czy odrzucenie jego wniosku jest uzasadnione.

Ile czasu ubezpieczony ma na odwołanie?

Zanim wyjaśnimy, jak odwołać się od wypłaty odszkodowania, gdzie decyzja ubezpieczyciela była negatywna, musimy odnieść się do terminu złożenia takiego odwołania, a wynosi on aż 3 lata, licząc od dnia otrzymania decyzji  od ubezpieczyciela. 

Co ważne, jeśli szkoda jest skutkiem przestępstwa, do przedawnienia dochodzi dopiero po 20 latach. Nie należy jednak zwlekać ze złożeniem odwołania aż tak długo. Po pierwsze, ze względu na ulotność ludzkiej pamięci.

Po drugie, ze względu na to, że ubezpieczyciel ma aż 30, a w uzasadnionych przypadkach nawet 60 dni na rozpatrzenie odwołania. Ubezpieczony nie otrzyma zatem odszkodowania od ręki.

Jak napisać odwołanie?

Do przygotowania odwołania, które będzie prezentowało się profesjonalnie, warto wykorzystać gotowy do wypełnienia wzór odwołania odmowy wypłaty odszkodowania. Taki dokument pozwala ubezpieczonemu wykazać się przed ubezpieczycielem świadomością obowiązujących przepisów prawa.

Jak napisać odwołanie od decyzji odmowy wypłaty odszkodowania samodzielnie? Należy pamiętać, że odwołanie musi zawierać szereg niezbędnych elementów formalnych, takich jak:

• dane pokrzywdzonego,
• wskazanie towarzystwa ubezpieczeniowego (dane ubezpieczyciela),
• informacje na temat sprawy, jak numer polisy, numer decyzji wydanej przez ubezpieczyciela i numer szkody,
• uzasadnienie odwołania od decyzji ubezpieczyciela,
• prośba o wypłatę odszkodowania,
• podpis.

Z oczywistych względów najważniejszą częścią odpowiedzi na pytanie „jak napisać reklamację w sprawie odmowy wypłaty odszkodowania?” będzie właśnie uzasadnienie, czyli przedstawienie argumentów, które mają przekonać ubezpieczyciela do zmiany decyzji.

Argumenty te należy podeprzeć materiałem dowodowym. Będą to między innymi – zależnie od sytuacji:

• opinie mechaników,
• opinie rzeczoznawców,
• opinie prawników,
• karta informacyjna ze szpitala z wykazem urazów odniesionych w zdarzeniu, 
• opinia biegłego lekarza, itd.

Wypełniając wzór odwołania od odmowy wypłaty odszkodowania, warto pamiętać, że dokument ten można złożyć drogą elektroniczną, pocztą tradycyjną, a także osobiście.

Niewykluczone jest także złożenie odwołania ustnie – telefonicznie, osobiście – ale jeśli sprawa będzie wymagała przedstawienia materiału dowodowego, ubezpieczony nie uniknie konieczności przesłania dokumentacji czy osobistego dostarczenia jej do oddziału.

Odrzucenie odwołania

Co jeszcze może zrobić ubezpieczony, jeśli firma ubezpieczeniowa odrzuci jego odwołanie? Jeżeli towarzystwo ubezpieczeniowe nie przychyli się do odwołania i wyda decyzję odmowną, zamieści w niej również pouczenie dotyczące możliwości dalszego dochodzenia swoich racji przez skarżącego. Ubezpieczony może:

• wystąpić z wnioskiem o rozpatrzenie jego sprawy do Rzecznika Finansowego,
• skorzystać z instytucji mediacji lub sądu polubownego, 
• wystąpić z powództwem do sądu powszechnego.

Warto pamiętać, że Rzecznik Finansowy może działać w imieniu poszkodowanego bezpłatnie. Wystarczy skierować do niego odpowiedni wniosek, dołączając do pisma korespondencję z towarzystwem ubezpieczeniowym.

Odwołanie od zaniżonego odszkodowania

Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela nie zawsze wiąże się z odmową wypłaty odszkodowania. Bardzo często dotyczy ono zaniżenia świadczenia. Również w takiej sytuacji ubezpieczony może skutecznie odwołać się od krzywdzącej decyzji towarzystwa ubezpieczeniowego i wnioskować o wyższe odszkodowanie.

Aby odwołanie było skuteczne, należy udowodnić, dlaczego kwota należnego odszkodowania powinna być wyższa. W przypadku zaniżonej wyceny szkody OC czy AC ubezpieczony może odwołać się od ustalonej kwoty poprzez dołączenie do swojego pisma:

• faktur od mechanika, blacharza,
• opinii biegłego rzeczoznawcy,
• cennika usług warsztatów,
• cennika części zamiennych.

Jeśli zaś chodzi o zaniżone odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu, istotne mogą okazać się takie dokumenty jak:

• zaświadczenia lekarskie,
• rachunki za zakupiony sprzęt medyczny,
• opinie biegłych psychiatrów/psychologów,
• rachunki za dojazdy do placówek medycznych, itp.

Wszelkie straty, jakich ubezpieczyciel mógł nie uwzględnić, mają wpływ na wysokość odszkodowania, dlatego należy odnieść się do nich w odwołaniu i przedstawić dowody na poniesione koszty.

Podsumowanie artykuły

Co jeśli ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania? ubezpieczyciel może odmówić wypłaty świadczenia z przeróżnych powodów i często można odnieść wrażenie, że odmowa wypłaty odszkodowania to masowe i standardowe procedury firmy ubezpieczeniowych.

Towarzystwa ubezpieczeniowe w trosce o własne finanse starają się, aby wypłata każdego odszkodowania poparta była idącymi za tym silnymi okolicznościami i dowodami. Z tego też powodu ustawodawca wprowadził możliwość odwołania się od negatywnej decyzji towarzystwa ubezpieczeniowego, czyli odmowie wypłaty odszkodowania.

Najczęściej mamy do czynienia z odmową wypłaty odszkodowania z ubezpieczeń komunikacyjnych z polisy OC i tego typu sprawy rozpatrywane są najczęściej.

Podstawa prawna: ustawa z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym.