Odwołanie od decyzji PZU – operacja chirurgiczna – wzór

Kiedy ubezpieczyciel odmówi wypłaty za operację chirurgiczną?

Każde towarzystwo ubezpieczeniowe może odmówić wypłaty odszkodowania za operację chirurgiczną w kilku ściśle określonych przypadkach.
Najczęściej dzieje się tak wtedy, kiedy wykupiona polisa nie obejmuje tego rodzaju uszczerbku na zdrowiu. Informacji na ten temat należy szukać w OWU, czyli w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia.

Drugi przypadek, kiedy odmowa wypłaty odszkodowania będzie uzasadniona, to poddanie się operacji w trakcie obowiązywania tak zwanego okresu karencji.

Ten wynosi zazwyczaj kilka miesięcy, liczonych od momentu podpisania umowy. Jeśli do uszczerbku na zdrowiu dojdzie w okresie karencji, ubezpieczyciel ma prawo uniknąć obowiązku wypłaty odszkodowania. 

Trzeci przypadek to szczególne wyłączenia, czyli dodatkowe ograniczenia odpowiedzialności ubezpieczyciela. Nawet jeśli polisa ubezpieczeniowa obejmuje operacje chirurgiczne, może okazać się, że konkretny zabieg został wyłączony z ochrony.

Ubezpieczyciele często wyłączają z ochrony między innymi operacje polegające na wycięciu guza określonej średnicy. Należy zatem dokładnie zapoznać się z OWU wykupionej polisy ubezpieczeniowej, zanim poszkodowany złoży odwołanie od odmownej decyzji PZU.

Ile czasu ma poszkodowany na odwołanie od decyzji PZU?

Czas na złożenie odwołania od decyzji ubezpieczyciela jest zawsze taki sam i wynosi aż 3 lata, licząc od momentu otrzymania negatywnej decyzji w sprawie wypłaty odszkodowania.

Nie oznacza to jednak, że w interesie ubezpieczonego jest zwlekać tak długo z wniesieniem swojej reklamacji. Tak naprawdę, im wcześniej ubezpieczony złoży odwołanie, tym lepiej, ponieważ ludzka pamięć bywa zawodna, a w odwołaniu liczą się najmniejsze szczegóły. 

Im szybciej poszkodowany złoży odwołanie od negatywnej decyzji PZU, tym szybciej rozpatrzona zostanie jego sprawa i tym szybciej otrzyma należne świadczenie.

Warto pamiętać bowiem, że ubezpieczyciel ma 30 dni na rozpatrzenie odwołania i wydanie nowej decyzji. W szczególnie skomplikowanych przypadkach może przedłużyć ten termin, jednak maksymalnie do 60 dni.

Jeśli w tym czasie ubezpieczyciel nie udzieli żadnej odpowiedzi na pismo poszkodowanego, dochodzi do tak zwanej milczącej zgody, czyli przyjmuje się, że odwołanie zostało uwzględnione (rozpatrzone pozytywnie).

Jak napisać odwołanie od decyzji PZU?

Wiele osób zastanawia się, jak napisać odwołanie do PZU za operację. Należy wiedzieć więc, że dokument tego typu w dużej mierze przypomina reklamację.

Konieczne jest uwzględnienie w nim przede wszystkim danych ubezpieczonego, umożliwiających jego identyfikację, a także opisanie sprawy i uzasadnienie odwołania. 

Odwołanie od decyzji PZU musi zawierać:

• datę i miejsce sporządzenia pisma,
• dane ubezpieczyciela,
• dane ubezpieczonego, w tym imię i nazwisko, numer PESEL, adres, dane kontaktowe, numer polisy i numer szkody,
• treść odwołania z opisem zarzutów przeciw decyzji (dlaczego jest niewłaściwa) i określeniem żądania (kwoty odszkodowania).

Odwołanie musi zostać poparte odpowiednimi dowodami. W przypadku odwołania od decyzji w sprawie wypłaty odszkodowania za operację chirurgiczną dokument można uzupełnić o:

• kopię karty informacyjnej z leczenia szpitalnego,
• dokumenty potwierdzające zajście i okoliczności nieszczęśliwego wypadku, jeśli operacja była konieczna ze względu na wypadek (raport policyjny, protokół BHP),
• rachunki i faktury VAT za wykonaną operacją chirurgiczną, a także za leczenie, zakup leków, zakup opatrunków, za rehabilitację po operacji.

Najłatwiej jest sporządzić odwołanie w oparciu o nasz gotowy do wypełnienia wzór odwołania od decyzji PZU za operację chirurgiczną, który po uzupełnieniu niezbędnych danych wystarczy wysłać do oddziału PZU listem poleconym. 

Warto pamiętać, że odwołanie od decyzji PZU można wnieść także:

• za pośrednictwem infolinii,
• mailowo,
• za pomocą formularza dostępnego na stronie internetowej.

Odwołanie czy pozew sądowy?

Jeśli ubezpieczony ma pewność, że należy mu się odszkodowanie od PZU za operację chirurgiczną, ponieważ posiada wykupioną polisę, obejmującą tego typu zabiegi, powinien rozważyć dwie możliwości:

• wniesienie odwołania od negatywnej decyzji ubezpieczyciela,
• wystąpienie do sądu z pozwem o wypłatę odszkodowania. 

Należy pamiętać, że odwołanie od decyzji PZU jest bezpłatne. Zajmuje również mniej czasu i jest rozwiązaniem zdecydowanie prostszym niż wystąpienie na drogę sądową.

Złożenie pozwu wiąże się z kosztami, stresem i wieloma formalnościami.

Poza tym postępowanie sądowe trwa znacznie dłużej. Warto zatem w pierwszej kolejności złożyć odwołanie od decyzji PZU, a dopiero w przypadku odrzucenia reklamacji rozważyć wystąpienie z pozwem do sądu.

Skarga do Krajowego Nadzoru Finansowego lub Rzecznika Finansowego

Jeśli odszkodowanie z PZU za zabieg chirurgiczny nie zostanie wypłacone pomimo złożenia odwołania, warto pamiętać, że istnieją też specjalne instytucje, które nadzorują rynek ubezpieczeniowy i finansowy w kraju. Jest to Krajowy Nadzór Finansowy i Rzecznik Finansowy. 

Rzecznik Finansowy może działać na korzyść poszkodowanego poprzez zbieranie dowodów i przedstawienie ich ubezpieczycielowi. Taka pomoc jest dla poszkodowanego bezpłatna.

Ubezpieczony może zdecydować się także na postępowanie poreklamacyjne.

W tym przypadku rzecznik nie będzie reprezentował stron, ponieważ jego zadaniem jest doprowadzenie do ugody. Procedura ta wymaga od poszkodowanego opłaty w kwocie 50 zł.

KNF nie przyjmuje skarg w pojedynczych sprawach, ale można zgłosić do niej nieprawidłowość, kiedy ubezpieczyciel nie stosuje się do aktualnych przepisów lub wytycznych KNF. W przypadku potwierdzenia takiego stanu rzeczy, komisja może nałożyć na ubezpieczyciela karę finansową.