Odwołanie od decyzji PZU – skręcenie stawu skokowego – wzór

Czym jest skręcenie stawu skokowego?

Odmowa wypłaty odszkodowania za skręcenie stawu skokowego dotyczy tak zwanego skręcenia kostki – w potocznym słownictwie.

Uraz ten może pojawić się nie tylko w trakcie uprawiania sportów, na przykład podczas biegania czy skakania, ale nawet podczas chodzenia, jeśli poszkodowany postawi stopę na nierównym podłożu.

Skręcenie stawu skokowego jest następstwem nadmiernego skręcenia stawu na prawą lub lewą stronę. Dochodzi do tego na przykład w trakcie biegu czy przy zeskoku, kiedy stopa zostanie nieprawidłowo ustawiona na przykład na chodniku.

O skręceniu stawu skokowego świadczy:

• obrzęk, 
• ból,
• stan zapalny objawiający się między innymi zaczerwienieniem, podwyższoną temperaturą ciała w miejscu urazu.

Co ważne, rozróżnia się trzy stopnie skręcenia stawu skokowego:

1. pierwszy charakteryzuje się niewielkim bólem, obrzękiem i ograniczeniem ruchomości,
2. drugi charakteryzuje się większą bolesnością, obrzękiem, wyraźnym ograniczeniem ruchomości stawu oraz niewielką niestabilnością
3. trzeci charakteryzuje się już znacznym obrzękiem i bólem spowodowanym całkowitym zerwaniem więzadeł w stawie skokowym.

Dlaczego PZU nie wypłaca odszkodowania za skręcenie stawu skokowego?

Odwołanie do PZU za skręcenie stawu skokowego to popularny temat, ponieważ ubezpieczyciel bardzo rzadko wypłaca swoim klientom odszkodowanie za taki uraz.

Dlaczego? Należy pamiętać, że zgodnie z terminologią stosowaną przez firmy ubezpieczeniowe, odszkodowanie wypłaca się za tak zwany uszczerbek na zdrowiu. Uszczerbek ten musi wiązać się z naruszeniem sprawności lub upośledzeniem funkcji organizmu.

Z tego względu rozróżnia się uszczerbek na zdrowiu trwały, bez szans na pełny powrót do zdrowia oraz uszczerbek długotrwały, gdy powrót do zdrowia jest możliwy, ale wymaga leczenia czy rehabilitacji.

Określenie rodzaju i stopnia uszczerbku na zdrowiu ma wpływ na to, czy ubezpieczyciel wypłaci odszkodowanie poszkodowanemu oraz w jakiej kwocie.

Aby uzyskać jakiekolwiek pieniądze od ubezpieczyciela, trzeba jednak przejść przez dosyć skomplikowaną procedurę i to właśnie w związku z wymaganymi formalnościami najczęściej dochodzi do odmowy wypłaty odszkodowania za skręcenie kostki.

Odszkodowanie za skręcenie i naderwanie stawu skokowego nie zostanie wypłacone, jeśli:

• poszkodowanemu brakuje odpowiednich dokumentów medycznych – chodzi o dokumenty związane z procesem leczenia i rehabilitacji, które stanowią dowód na to, jakiego stopnia uszczerbku na zdrowiu doznał poszkodowany,
• orzeczenie o stanie zdrowia zostanie wydane bez fizycznego badania poszkodowanego, czyli na podstawie samej dokumentacji medycznej.

Jak odwołać się od odmownej decyzji w sprawie odszkodowania za skręcenie kostki?

Odwołanie od decyzji PZU za skręcenie stawu skokowego można złożyć w terminie aż 3 lat, licząc od dnia otrzymania odpowiedzi od zakładu ubezpieczeń. Choć to bardzo długi termin na zgromadzenie niezbędnej dokumentacji, nie warto zwlekać z odwołaniem aż tak długo. 

Pismo najlepiej przygotować zaraz po otrzymaniu negatywnej decyzji, odnosząc się do niej i wyjaśniając, na czym polega jej niesłuszność.

Oczywiście, wszystkie wykorzystane argumenty trzeba podeprzeć także dowodami, w tym między innymi rachunkami czy fakturami za leczenie i rehabilitację. Przydatna może okazać się również:

• dokumentacja potwierdzająca konieczność zakupu leków, sprzętu ortopedycznego, np. ortezy,
• dokumentacja potwierdzająca utracone dochody, jeśli poszkodowany w wyniku urazu nie mógł pracować,
• dokumentacja wykazująca pokonane trasy (koszty dojazdów) do placówek medycznych,
• dokumentacja wykazująca konieczność ponoszenia opłat za pomoc opiekuna.

Odwołanie od negatywnej decyzji ubezpieczyciela powinno zostać rozpatrzone w terminie 30 dni, maksymalnie 60 w przypadkach bardzo skomplikowanych.

Warto pamiętać również, że złożenie takiego pisma jest bezpłatne, zatem poszkodowany nic nie traci na próbie uzyskania świadczenia w drodze odwołania.

Nie wyklucza to również możliwości wystąpienia na drogę sądową, czyli złożenia pozwu o wypłatę świadczenia.

Kiedy odwołanie od decyzji ubezpieczyciela jest bezzasadne?

Odszkodowanie za skręcenie kostki należy się każdej osobie ubezpieczonej, która wykupiła odpowiednią polisę. Polisa ta w swoim zakresie ochrony ubezpieczeniowej musi obejmować jednak ten konkretny uraz, czyli skręcenie stawu skokowego.

Należy sprawdzić zatem, czy skręcenie kostki nie stanowi wyłączenia odpowiedzialności, zanim poszkodowany złoży odwołanie od decyzji odmownej. 

Należy pamiętać też, że odwołanie jest bezzasadne zarówno w przypadku, kiedy zakres ochrony ubezpieczeniowej nie obejmuje skręcenia stawu skokowego, jak i w sytuacji, kiedy do skręcenia stawu skokowego doszło w następstwie zdarzenia, określonego jako wyłączenie odpowiedzialności.

Mowa tu między innymi o sytuacji, kiedy poszkodowany skręcił kostkę będąc pod wpływem alkoholu. Przed złożeniem odwołania od decyzji ubezpieczyciela należy zgłębić zatem zapisy tak zwanego OWU, czyli Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wykupionej polisy.

Od kogo odszkodowanie za skręcenie kostki?

Należy wiedzieć, że w procesie ubiegania się o odszkodowanie za skręcenie kostki istotny jest nie tylko stopień uszczerbku na zdrowiu, ale również okoliczności zdarzenia.

Jeśli do skręcenia stawu doszło w miejscu pracy, pracownik może ubiegać się o odszkodowanie z polisy pracodawcy, a także z ZUS.

Natomiast w przypadku, kiedy do skręcenia stawu doszło na nieodśnieżonym chodniku, odszkodowania można domagać się od zarządcy danego odcinka drogi, odpowiedzialnego za odśnieżanie.

W pozostałych przypadkach – kiedy nie da się wskazać winnego wypadku – wpłaty odszkodowania poszkodowany może dochodzić jedynie z własnej polisy.