Odwołanie od skierowania do Sanatorium – wzór

Odwołanie od odmowy sanatorium

Jak napisać odwołanie od decyzji ZUS w sprawie sanatorium? To pytanie mogą zadawać sobie między innymi osoby, których skierowanie nie zostało potwierdzone. Wyróżnia się bowiem trzy sytuacje związane ze skierowaniem na leczenie w uzdrowisku:

• potwierdzenie skierowania,
• odmowa potwierdzenia skierowania – kiedy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego nie zaaprobował celowości leczenia,
• niepotwierdzenie skierowania – z powodu braku miejsc w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego.

Odmowa przez oddział NFZ potwierdzenia skierowania z powodu niezaaprobowania celowości leczenia przez lekarza specjalistę wymaga wydania decyzji administracyjnej, zatem można odwołać się od niej do sądu administracyjnego.

Odwołanie od miejsca leczenia sanatoryjnego

Odwołanie od skierowania do sanatorium NFZ dosyć często dotyczy miejsca leczenia sanatoryjnego. Należy wiedzieć bowiem, że skierowanie na leczenie sanatoryjne sprawdzane jest przez lekarza balneologa, specjalistę medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej, który na tej podstawie wskazuje rodzaj oraz miejsce leczenia uzdrowiskowego.

Jeśli skierowanie zostanie potwierdzone, w ciągu 30 dni chory dowie się o tym, na jakie leczenie uzdrowiskowe został zakwalifikowany.

Przy wyborze sanatorium NFZ kieruje się jedynie profilem leczenia chorego i profilem leczenia ośrodka uzdrowiskowego, dlatego może dojść do sytuacji, w której świadczeniobiorca zostanie skierowany do sanatorium położonym na drugim końcu kraju.

Zgodnie z przepisami, ubezpieczony nie ma możliwości wyboru miejsca leczenia ani zmiany miejsca leczenia. W praktyce jednak często stosowane jest odwołanie od miejsca sanatorium, czyli wniosek do oddziału NFZ z prośbą o zmianę miejsca leczenia na korzystniejsze z punktu widzenia chorego.

Takie odwołanie można uzasadnić:

• duża odległością sanatorium od miejsca zamieszkania,
• niedogodnym połączeniem komunikacji publicznej między sanatorium NFZ a miejscem zamieszkania,
• wysokimi kosztami dojazdu pojazdem prywatnym,
• złym stanem zdrowia, który uniemożliwia długą podróż do sanatorium.

Odwołanie od skierowania do sanatorium w sprawie terminu leczenia

Jak napisać odwołanie od decyzji NFZ w sprawie sanatorium, kiedy wyznaczony termin leczenia nie odpowiada choremu? Zmiana terminu leczenia sanatoryjnego jest łatwiejsza niż zmiana miejsca leczenia, ponieważ decyzja w tej sprawie nie zależy od zgodności profili leczenia, a jedynie od obłożenia danego sanatorium NFZ.

Jeśli chory wie, że nie będzie mógł udać się do sanatorium we wskazanym terminie, powinien jak najszybciej odwołać się od ustalonej przez NFZ daty wyjazdu na uzdrowiskowe leczenie ambulatoryjne dorosłych.

Takie rozwiązanie pozwoli mu dopilnować, że fundusz wyznaczony nowy, najbliższy termin wyjazdu, a możliwość odbycia kuracji nie przepadnie.

Szybkie poinformowanie o braku możliwości wyjazdu leży też w interesie NFZ – pozwala znaleźć innego świadczeniobiorcę na miejsce osoby, która musi zrezygnować z wyznaczonego dla niej terminu.

Czasami dochodzi również do sytuacji, w której świadczeniobiorca nagle dowiaduje się o braku możliwości przyjazdu do sanatorium uzdrowiskowym w wyznaczonym terminie.

Również w tym przypadku powinien on niezwłocznie wystąpić do NFZ z odpowiednim pismem, uzasadniając niemożność stawienia się w ośrodku lecznictwa, na przykład:

• ciężką chorobą,
• hospitalizacją,
• wyjazdem służbowym,
• odmową udzielenia urlopu w pracy.

Jeśli NFZ uzna podane argumenty za zasadne, wyznaczy choremu nowy termin leczenia.

Wyjazd do sanatorium z bliską osobą

Możliwość wyjazdu do sanatorium z osobą bliską to przywilej gwarantowany osobom po 65. roku życia lub z orzeczonym znacznym stopniem niepełnosprawności. Jednak wzór odwołania od skierowania do sanatorium wraz z prośbą o wspólny wyjazd może złożyć właściwie każdy, kiedy jest to możliwe i uzasadnione.

Warunkiem wspólnego wyjazdu jest zbieżność profili leczenia, natomiast uzasadnieniem wniosku może być:

• chęć podziału kosztów dojazdu,
• możliwość sprawowania wzajemnej opieki.

Jak napisać odwołanie od skierowania w sprawie sanatorium?

Przygotowując pismo do ZUS czy NFZ, świadczeniobiorca może wykorzystać wzór odwołania do sanatorium, który przydaje się w każdej z opisanych wyżej sytuacji. Odwołanie od skierowania do sanatorium zawsze powinno uwzględniać:

• datę i miejsce sporządzenia,
• dane świadczeniobiorcy,
• dane oddziału NFZ,
• tytuł pisma,
• treść odwołania/wniosku,
• uzasadnienie,
• podpis.

Dokument można przedłożyć osobiście w placówce oddziału lub przesłać listem poleconym.

Zwrot potwierdzonego skierowania zasadny i niezasadny

Większość wniosków kierowanych do NFZ rozpatruje się uznaniowo. Oznacza to, że uwzględnienie lub odrzucenie pisma zależy wyłącznie od woli pracowników oddziału funduszu, a tym samym od uzasadnienia pisma.

Kiedy świadczeniobiorca wnioskuje o zmianę miejsca sanatorium czy o zmianę terminu leczenia, zwraca potwierdzone skierowanie na leczenie uzdrowiskowe i wyjaśnia przyczyny takiego zwrotu.

Brak wyjaśnień i bezzasadny zwrot skierowania skutkują uznaniem zwrotu za całkowitą rezygnację z leczenia – chory wypada z kolejki oczekujących na kurację.

Natomiast zwrot zasadny skutkuje tym, że NFZ ustala dla chorego nowe miejsce w kolejce oczekujących – z innym terminem lub w kolejce do innego sanatorium.

Warto pamiętać, że aby zwrot skierowania został uznany za zasadny, często trzeba nie tylko odpowiednio go uargumentować, ale również przedstawić dowody na wykorzystane argumenty, czyli dołączyć do pisma na przykład zaświadczenie z pracy, kartę leczenia szpitalnego czy zaświadczenie od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.

W przypadku odwołań należy pilnować także terminów. Choć te nie są tutaj ściśle określone, w interesie świadczeniobiorcy jest jak najszybsze składanie wniosków do NFZ, aby te mogły być równie szybko rozpatrzone i uwzględnione.