Odwołanie od decyzji PZU – uszczerbek na zdrowiu – wzór

Kiedy ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu?

Odmowa wypłaty odszkodowania uszczerbek na zdrowiu zawsze powinna zostać uzasadniona przez firmę ubezpieczeniową.

Najczęściej wniosek o odszkodowanie jest odrzucany, jeśli do uszczerbku na zdrowiu doszło w okresie karencji, a także w przypadku, kiedy dany uraz nie jest objęty ochroną w ramach wykupionej polisy.

Informacji na ten temat należy szukać w OWU (Ogólne Warunki Ubezpieczenia) zawartej z ubezpieczycielem umowy.

Może dojść również do sytuacji, kiedy ubezpieczyciel odmówi wypłaty odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu z powodu niedopełnienia obowiązków przez ubezpieczonego.

Ubieganie się o wypłatę świadczenia jest procedurą skomplikowaną, a nieprzedstawienie wymaganych dokumentów może stanowić podstawę odrzucenia wniosku.

Dlaczego odszkodowanie jest zaniżone?

Odwołanie od odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu można złożyć także w przypadku, kiedy ubezpieczyciel przyznał odszkodowanie, ale znacząco zaniżył proponowaną kwotę świadczenia. Takie sytuacje niestety mają miejsce bardzo często.

Dochodzi do nich z dwóch powodów:

1. Decyzje podejmowane przez ubezpieczyciela opierają się na zwołaniu zaocznej komisji lekarskiej, która analizuje dokumentację medyczną, ale nie bada pacjenta osobiście. Na tej podstawie określany jest uszczerbek na zdrowiu, a jak łatwo się domyślić, dokumentacja często nie obejmuje wszystkich informacji o stanie zdrowia poszkodowanego i tego, jaki wpływ uraz ma na jego życie.
2. Uszczerbek na zdrowiu określany jest procentowo w oparciu o tabele trwałego uszczerbku na zdrowiu. Choć są one dosyć szczegółowe, to większość urazów ocenia się w nich na bazie wartości w tak zwanych widełkach. Ubezpieczyciel często z premedytacją wybiera zatem najniższą wartość, choć powinien dostosować ją do stopnia urazu. Tymczasem im poważniejszy uszczerbek na zdrowiu, tym większy przedział wartości w tabeli. Przykładowo, w przypadku uszkodzeń narządów wewnętrznych może mieścić się on nawet w przedziale 40-80%.

Jak odwołać się od decyzji ubezpieczyciela?

Wiele osób zastanawia się, jak napisać odwołanie do PZU za uszczerbek na zdrowiu. Należy wiedzieć więc, że reklamację decyzji ubezpieczyciela można wnieść ustnie, np. za pomocą infolinii, oraz pisemnie – w formularzu na stronie www, mailowo i listownie. 

Pismo warto przygotować w oparciu o nasz dedykowany formularz – PZU wzór odwołania od decyzji ubezpieczyciela za uszczerbek na zdrowiu – który uwzględnia już wszystkie wymagane elementy formalne, jak:

• dane ubezpieczonego,
• numer polisy,
• numer szkody,
• zarzuty do decyzji,
• żądaną kwotę odszkodowania,
• uzasadnienie,
• dowody w postaci załączników. 

Najważniejszym elementem pisma, jakie uwzględnia wzór odwołania do PZU za uszczerbek na zdrowiu, jest uzasadnienie oraz wniosek o ponowne przeprowadzenie badań przez komisję lekarską – tym razem osobiście.

W odwołaniu należy napisać, że ustalony uszczerbek na zdrowiu jest zbyt niski i należy ponownie go przeliczyć. 

Druga komisja lekarska powinna obejmować nie tylko przejrzenie całej dokumentacji medycznej, ale również przeprowadzenie dokładnego wywiadu z pacjentem.

Poszkodowany powinien opisać przebieg zdarzenia i jego skutki zdrowotne. Co ważne, nie musi ograniczać się jedynie do skutków fizycznych, jak ograniczona sprawność ruchowa czy ból.

Może opisać także związane ze zdarzeniem konsekwencje psychiczne, na przykład stany lękowe po wypadku, bezsenność.

Warto pamiętać, że uraz nierzadko doprowadza również do niemożności wykonywania pracy zarobkowej lub zmusza poszkodowanego do zmiany zawodu. To również konsekwencje, o których warto wspomnieć w swoim odwołaniu. 

Należy pamiętać, że w odwołaniu od decyzji PZU nie można być gołosłownym. Przytoczone argumenty trzeba potwierdzić odpowiednimi dokumentami. Mogą to być:

• faktury i rachunki za leczenie, rehabilitację, zakup leków, zakup sprzętu medycznego, za dojazdy do placówek medycznych,
• faktury za opiekę,
• zaświadczenie o utraconym dochodzie,
• zaświadczenie od psychologa. 

Ile czasu ma ubezpieczony, a ile ubezpieczyciel?

Na wniesienie odwołania od decyzji PZU w sprawie ubezpieczenia poszkodowany ma aż 3 lata, licząc od dnia jej otrzymania.

Natomiast towarzystwo ubezpieczeniowe do odwołania swojego klienta powinno odnieść się w ciągu 30 dni, ewentualnie 60 w przypadkach skomplikowanych, kiedy jest to uzasadnione koniecznością przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego.

Jeśli w tym terminie firma nie odrzuci odwołania, uznaje się, ze zostało ono zaakceptowane. 

Chociaż na odwołanie od decyzji ubezpieczyciela poszkodowany ma aż 3 lata, nie warto zwlekać tak długo ze złożeniem stosownego pisma.

1. Po pierwsze, w sprawach tego typu istotne są szczegóły, a ludzka pamięć bywa zawodna.
2. Po drugie, im szybciej sprawa zostanie rozstrzygnięta, tym szybciej poszkodowany uzyska środki, które mu się należą.

Co jeśli PZU odrzuci odwołanie?

Jeśli odwołanie od decyzji PZU nie przyniesie oczekiwanych rezultatów, ubezpieczony może:

• wnieść sprawę do sądu,
• zgłosić się po pomoc do Rzecznika Finansowego,
• zgłosić sprawę do Komisji Nadzoru Finansowego.

Postępowanie sądowe w sprawie o wypłatę odszkodowania warto traktować jako ostateczność, ponieważ jest to rozwiązanie kłopotliwe i kosztowne.

Korzystniej jest natomiast zgłosić się po pomoc do rzecznika, który nieodpłatnie zgromadzi materiał dowodowy i wystąpi do towarzystwa ubezpieczeniowego w imieniu poszkodowanego. Rzecznik Finansowy może także stać się mediatorem, który pomoże stronom zawrzeć ugodę.

Natomiast do KNF warto zgłosić się w przypadku, kiedy ubezpieczyciel nie stosuje się do aktualnych przepisów i/lub wytycznych komisji – grozi mu za to wysoka kara finansowa.